PRONADIL

PRÓTESIS DILATADORA NASAL

Consiste en un pequeño especulo dilatador de dos valvas en forma de asas recubiertas en parte de silicona sanitaria, y que se apoyan en las válvulas nasales anteriores o vestibulares y las mantienen abiertas gracias a la elasticidad de la horquilla  que sobre el dorso nasal une las ramas anteriores de las valvas, de fuerza regulable. El sistema se complementa con una plaqueta de material plástico blando, apoyada sobre la piel de ala nasal y sujeta a la rama posterior de las valvas, permitiendo mediante la correcta adaptación al grosor del ala nasal, la fijación de la prótesis en su sitio. Esta plaqueta aloja una arandela de plástico magnético que facilita el flujo aéreo inspiratório en forma laminar y el filtraje del mismo. Dichas plaquetas se pueden sustituir o complementar con un sistema de cordón elástico adaptable que rodea a la cabeza  por encima de las orejas, sustentando aún más la prótesis en su posición a la vez que ejerce una tracción paralela y en el mismo sentido a la musculatura dilatadora del ala nasal cuya acción queremos reforzar.

INTRODUCCIÓN

La vía respiratoria se inicia a nivel de los orificios nasales anteriores en la cara inferior de la denominada pirámide nasal y es allí precisamente donde se sitúa una de las estrecheces anatómica que mas limitan el volumen aéreo inspiratório.

 Es bien sabido que existen dos válvulas nasales, una posterior situada justo a la entrada del orificio periforme  es decir de las fosas nasales propiamente dicha,  limitada y regida por la cabeza del cornete inferior, cuya capacidad eréctil mediante un sistema cavernoso de lagunas venosas controla el flujo aéreo siguiendo el ciclo nasal,  estando pues, en intima relación con la fisiología nasal siendo el nivel donde actúan los vasoconstrictores. Por delante de la misma se sitúa la denominada válvula nasal anterior, verdadero objeto de nuestro actual interés.

Desde el punto de vista anatómico, la pirámide nasal esta constituida por un esqueleto ósteo-cartilaginoso (Fig. 1), que se fija al esqueleto facial, estando ampliamente conectado con este y entre si por estructuras fibrilares. Externamente el conjunto esta recubierto de piel, introduciéndose lateralmente hasta la válvula nasal anterior, desde aquí, se va transformando en un epitelio de transición hasta convertirse en mucosa respiratoria, siendo esta frontera cada vez más posterior conforme se avanza en edad (Fig. 2).

       

Fig. 1. Corte oblicuo-frontal de la                              Fig. 2. Zona de transición

        pirámide nasal                                               piel-mucosa. Distancia en cm         

En la Fig. 1 se puede observa un sección casi frontal de la pirámide, lo que nos permite comprender mejor como la valvular nasal anterior se forma por un eversión hacia dentro del borde inferior del cartílago lateral, que situándose por dentro del cartílago alar da lugar a un pliegue de disposición antero-posterior y que haciendo relieve en la luz nasal la estrecha de forma notoria. Es precisamente a este nivel donde el grueso epitelio que recubre su región inferior y que constituye el vestíbulo nasal, rico en glándulas y folículos pilo-sebáceos se va adelgazando y se va metaplasiando hasta convertirse en epitelio respiratorio a la altura de las fosas nasales. Por fuera, esta zona se corresponde con el surco que se sitúa por encima del ala nasal, recubierto por una gruesa piel adherida a planos profundos.

Fig 3. Flujo inspiratorio laminar

El control de esta válvula es ejercido por el músculo elevador del ala nasal y el dilatador propio del ala nasal. La acción de ambos promueven la abertura nasal y paralela a su resultante es la acción que se pretende reproducir con nuestra prótesis. Se trata de haces de fibras musculares que en la especie humana está en regresión, acentuándose esta con la edad.

El flujo aéreo inspiratório, se inicia a este nivel por la presión negativa o fuerza de succión que ejerce la musculatura respiratoria, por tanto, mientras mayor sea la abertura vestibular menor será la presión inspiratória necesaria para obtener el obligado volumen aéreo vital. Por otro lado, dicho flujo aéreo ha de ser laminar, lo que disminuye la resistencia aérea, facilitando la inspiración, el filtraje y el acondicionamiento aéreo, funciones primordiales de las fosas nasales (Fig. 3).

 

INSUFICIENCIA VESTIBULO-NASAL

         Con este termino se conoce las estenosis de distintas causas que dan lugar al colapso inspiratório, haciéndose insuficiente el volumen aéreo, lo que obliga a adoptar una respiración oral con las importantes repercusiones que han sido demostrada que ello acarrea.

       Se consideran distintas causas, unas malformativas y otras secuelas, bien por rinoplastias o secundaria a procesos cicatrízales infecciosos, traumáticos o neoplásicos. Pero sin duda, la causa más frecuente viene derivada del efecto que la edad ejerce sobre los tegumentos faciales, perdiendo turgencia, tanto la piel como el conectivo que sustenta estas estructura, pero sobre todo los elemento musculares pierden su tono, dando lugar a que este problema sea tan frecuente en la tercera edad. Así pues se podría resumir diciendo que la IVN se produce por un fracaso en el sustento esquelético  de la pared lateral de la pirámide nasal que no soporta la presión negativa de la inspiración dando lugar al colapso del flujo aéreo. Esta situación se puede producir en condiciones basales y/o solo en situaciones de mayor demanda respiratoria como ocurre con el ejercicio. Durante el sueño, la posición horizontal y la relajación muscular hacen que la gravedad influya negativamente en esta dificultad respiratoria.

       El cuadro clínico es evidente constituido básicamente en insuficiencia respiratoria nasal inspiratória y no espiratoria, ya que en esta última la presión aérea positiva dilata esta zona.

       El diagnostico es fácil, existe una maniobra simple que pone en evidencia este cuadro y consiste en comprobar subjetivamente mejoría inspiratória a la tracción digital lateral de las regiones geniana (Fig.4).

       

  

Fig., 4. Maniobra de Cotler 

       En el tratamiento se han propuesto múltiples técnicas quirúrgicas de difícil realización y resultados imprevisibles

       Una alternativa, supone la aplicación de una fuerza mecánica a la altura de válvula en el sentido de su apertura, que con la menor agresión y riesgo posible, refuerce la acción dilatadora impidiendo el colapso inspiratório. Con esta idea nacen las prótesis dilatadoras nasales, beneficiando la inspiración en toda circunstancia, haya patología estenosante o no del resto de las vías aéreas superiores (Fig. 4)

     

       Fig. 4. Esquema que representa como con independencia de otras patologías de las Vías Aéreas Superiores, la oclusión parcial de la válvula aumenta el esfuerzo inspiratório y su dilatación disminuye dicha presión.

PROTESIS DILATADORAS NASALES

Son conocidas las prótesis dilatadoras nasales desde hace varias décadas, que con distinto diseño conseguían el efecto deseado, si bien carecían de un sistema de fijación adecuado lo que daba lugar a su frecuente caída, impidiendo o dificultando la actividad física y lo que es más importante, al desprenderse durante el sueño podían dar lugar a su aspiración, ocasionando accidentes que ponen en peligro la vida del sujeto, por lo que fueron retiradas del mercado, al menos aquellas de pequeño tamaño y que no tenían sistema de fijación  de ambas valvas.

 La solución más actual consiste en fijar ambas valvas mediante una brida inferior elástica, que es la que ejerce la presión dilatadora. Esta carece de posibilidad de regulación lo que la hace ineficaz en ciertas ocasiones y en otras, da lugar a molestias por el exceso de presión, si bien casi obvia los posibles accidentes aspirativos durante el sueño por su tamaño. Su grado de firmeza deja mucho que desear, desprendiéndose con facilidad durante los movimientos involuntarios del sueño y con los ejercicios de las actividades deportivas. Este mismo problema tenía las cintas adhesivas dilatadoras por tracción dorsal, que además de su alto costo, el ser de un solo uso, falta de regulación y escasa tracción, su eficacia quedaba mermada por la falta de adhesión que supone la sudoración, por lo que su uso y difusión se han vistos recortados.

DESCRIPCIÓN DEL PRODUCTO

 El dispositivo consiste en dos pequeñas asas (Fig. 5, 1) de aproximadamente 1 cm.  de ancho y de 1.5 – 1.8 (existen dos tamaños)  de alto, que apoyándose sobre los dos tercios anteriores de la cara interna de la válvula nasal anterior ejerce una acción suspensoria y dilatadora como resultado del par de fuerza que son aplicados por los sistemas elásticos de sujeción.

El principal (Fig. 5 y 6, 2), sujeto a las ramas anteriores de las asas de la que es continuación, rodea el reborde nasal y forma un arco dorsal, flexible, lo que permite la acomodación a una amplia gama de formas y tamaños nasales. Su función es múltiple

1.   Constituye  base estructural  de la fuerza elástica regulable aplicada a las valvas

                  2.    Mantener las valvas dilatadoras en la posición más anterior posible.

                  3.    Dar firmeza  y volumen al dispositivo

                  4.    Dar apoyo dorso-nasal al dispositivo similar al de las gafas de lectura                      

         

Fig. 5. Vista posterior de la prótesis.                    Fig. 6 vista lateral de la prótesis

1, Asas. 2, Horquilla. 3,  Anilla del                       nasal colocada. Misma numeración

vástago posterior.  4, Angulo anterior.                 de la figura anterior. 6, Orificio

5. Ángulo posterior (ambos regulables)                nasal anterior. 7, Pirámide nasal

Complementariamente existe dos sistemas, que se fijan a las ramas posteriores de las valvas mediante un vástago, que a semejanza a la rama anterior rodea el reborde nasal, haciéndose externo aproximadamente en la unión de los dos tercios anteriores con el tercio posterior y termina en un extremo anillado (Fig. 5 y 6, 3). Es en dicho anillo donde  se pueden fijar ambos sistemas:

O bien una plaqueta de apoyo sobre la piel del ala nasal, concebida en plástico blando y que atraviesa una arandela de plástico magnético sin contacto con la piel, con la pretensión de:

•        1.  Sustentar la prótesis en su posición correcta,  previa adaptación de la horquilla posterior, al grosor del ala nasal (Fig. 5 y 6, ángulo 5).
•        2. Contribuir mediante el campo magnético creado al laminado del flujoaéreo inspiratório, lo cual   disminuye la resistencia aérea y facilita la   función acondicionadora nasal
•        3. Contribuir al filtrado de las partículas polarizadas del aire respiratorio, facilitando su precipitación y adherencia a las paredes nasales.

O bien se puede fijar un sistema de cordón elástico de pequeña sección y que rodeando la cabeza por encima de las orejas, sujeta la férula en su posición. La función de dicho dispositivo es:

• 1.  Mantener la posición optima del dispositivo.
•  2. Contribuir mediante una tracción regulable mediante la elasticidad el efecto dilatador deseado
• 3. Impedir que acciones involuntarias produzcan el desplazamiento, caída o perdida de eficacia de la prótesis.
• 4.  Minimizar sino imposibilitar los accidentes indeseados.

       Ambos sistemas son compatibles si se desliza el asa del cordón por debajo de la anilla, liberando a esta para poder fijar la plaqueta.

 

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Fig.7. Prótesis sin plaquetas, solo con cordón  Fig. 8. Prótesis con plaqueta y cordón                                                   

       La prótesis así consta de tres elementos, el elemento dilatador, la plaqueta de fijación alar y el suspensor cefálico. El primero, consiste en una sola pieza de alambre de 1 mm. de sección constituido por acero inoxidable de la calidad AISI 316 T  que lleva Titanio. Para aumentar su adherencia a la piel y dificultad el deslizamiento, el extremo del asa está recubierto de un tubo de  silicona sanitaria de 2x1, y de 60º Shure A de dureza.

Fig. 9. Elementos y disposición de la plaqueta alar

       La plaqueta alar (Fig. 9, A), construida en PVC atóxico sanitario de 45 º Shure A de dureza, esta constituida por una base circular plana, de apoyo sobre la piel del ala nasal, de la que sale por su cara externa un vástago o cilindro que atravesando una arandela magnética se aloja por dentro de la anilla (número 3 en las figuras anteriores y C en el Esquema 2). La arandela (Fig. 9, B) esta construida en plástico magnético anisotrópico, constituido por partículas de ferrita de estroncio (SrO6Fe2O3) aglomerados en caucho, y polarizado axialmente a las dos caras, por lo que al oponerse ambas plaquetas, tiende a repelerse, reforzándose la acción dilatadora. El campo magnético creado facilita el flujo laminar y atrae a las partículas polarizadas facilitando su precipitación en las paredes nasales vestibulares, donde pueden ser eliminadas fácilmente mediante lavado nasal o simple sonado (Fig.10).

   Fig, 10. Efecto pretendido de las laminas magneticas sobre el flujo inspiratorio

        

Por último el elemento suspensor, sobre el que reside gran parte del sistema de fijación y que requiere la posibilidad de regulación tanto por la variabilidad de extremidad cefálica, como por las necesidades de tracción que son específicas en cada caso. Consiste en un cordón elástico extensible, de los ya conocidos de múltiples aplicaciones que existen en el mercado, de 2 mm. de sección y color negro, que se engarzaría en los anillos dispuestos a tal fin en las ramas posteriores de la prótesis (Fig. 7), mediante dos lazadas, mantenidas por un pequeño muelle de acero inoxidable y que permite cierto desplazamiento del cordón elástico con lo que se puede regular su longitud y tracción (Fig. 11).

Hemos complementado la prótesis dilatadora con la posibilidad de acoplarle unos filtros de poliuretano esponjoso de 3 mm de grosor y de una densidad de 60 ppi. con lo que se consigue el máximo filtrado con la permeabilidad aérea requerida por la función respiratoria. Estos filtros han sido diseñados a tal fin, troquelados en tres tamaños, intentando cubrir los orificios nasales anteriores de la forma más universal y completa posible, admitiendo la posibilidad de ser recortado de forma personal, y se colocan simplemente introduciendo las asas en los dos ojales provistos a tal fin (Fig. 12). Está previsto proveer con la presentación de PRONADIL un filtro de tamaño medio, pudiéndose adquirir por separado los tres tamaños. Estos filtros los consideramos extraordinariamente útiles en las alergias, recomendando su uso durante el sueño en caso de sensibilización al polvo de casa, y en caso de exposición ambiental en las polínicas. Así mismo su uso es recomendable en la exposición a ambientes muy solucionados (Fig. 13).

 

       Fig. 12. Filtro montado                             Fig. 13. Prótesis con filtro colocada

En nuestra concepción e indicaciones la prótesis no debe usarse de forma prolongada sino en periodos más o menos cortos en los que las necesidades ventilatorias así lo requiera, como son los ejercicios o el aumento del colapso alar nasal que supone el sueño. El tiempo de uso va a estar en relación con las molestias que su uso llega a producir y que a su vez esta ligada a la presión ejercida, correcta adaptación y el factor subjetivo de cada persona. Tras las molestias, si se persiste en el uso se alcanza dolor local, que reforzando al síntoma anterior obliga a retirar el aparato. El uso cotidiano aumenta el tiempo de tolerancia con lo que podemos considerar que existe un periodo de adaptación como con otras prótesis de acción corporal o incluso monturas de gafas o zapatos, que es variable para cada persona. Esta observación es enfatizada en nuestras instrucciones.

       Dadas las características de material y las zonas cutáneas de contacto, se recomienda la limpieza e higienización de la prótesis, mediante lavado con un detergente antibacteriano de uso domestico, a semejanza de la cubertería, cuyo riesgo de contaminación son similares. Los filtros son reutilizables, procediéndose a su limpieza de igual manera, cuando se considere oportuno, seguido del escurrido y secado pertinente. Esos serán sustituidos cuando pierdan sus propiedades.

ELECCIÓN DEL TAMAÑO

Pronadil se presenta en dos tamaños, Normal y Grande, cuya diferencia esta sobre todo en la longitud del asa que se introduce dentro de la nariz. Así pues la elección del tamaño depende más de la altura del ala nasal que del tamaño total de la nariz.

         Para una mejor elección se puede seguir el siguiente esquema: